病历书写的要求是什么？

病历书写的要求是什么?

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　法律依据

　　《病历书写基本规范》

　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历有法律效力吗?

　　病历具有法律效力。病历是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和，是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录。病历在医疗、教学和科研等方面具有重要作用，并且可以作为法律证据使用。

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